Сунихит (Сунитиниб) табл 50 мг №28

діюча речовина: sunitinib;

1 капсула містить сунітинібу 12,5 мг, 25 мг або 50 мг;

допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна (Е 460), маніт (Е 421), натрію кроскармелоза, повідон (Е 1201), магнію стеарат (Е 470b);

склад оболонки твердої желатинової капсули: заліза оксид чорний (Е 172), заліза оксид червоний (Е 172), заліза оксид жовтий (Е 172), титану діоксид (Е 171), желатин, фарба для друку, біла

Капсули тверді.

Основні фізико-хімічні властивості:

капсули по 12,5 мг: желатинова капсула розміром № 4 з корпусом та кришечкою помаранчевого кольору, із написом «12,5 мг», нанесеним білими чорнилами на корпусі, що містить жовто-помаранчеві гранули;

капсули по 25 мг: желатинова капсула розміром № 3 з корпусом помаранчевого кольору та кришечкою карамельного кольору, із написом «25 мг», нанесеним білими чорнилами на корпусі, що містить жовто-помаранчеві гранули;

капсули по 50 мг: желатинова капсула розміром № 1 з корпусом та кришечкою карамельного кольору, із написом «50 мг», нанесеним білими чорнилами на корпусі, що містить жовто-помаранчеві гранули.

Антинеопластичні засоби, інгібітори протеїнкінази.

Код АТХ L01Е Х01.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Сунітиніб – це невелика молекула, яка інгібує множинні рецепторні тирозинкінази (РТК), з яких деякі пов’язані з ростом пухлин, патологічним ангіогенезом і метастатичним прогресуванням раку. Сунітиніб оцінювали за його інгібіторною активністю щодо різних кіназ (> 80 кіназ) і визначали як тромбоцитарний інгібітор рецепторів фактора росту (PDGFRα і PDGFRβ), рецепторів фактора росту судинного ендотелію (VEGFR1, VEGFR2 і VEGFR3), рецептора фактора стовбурових клітин (KIT), Fms-подібної тирозинкінази-3 (FLT3), рецептора колонієстимулюючого фактора типу 1 (CSF-1R) та рецептора нейротрофічного фактора гліальної клітинної лінії (RET). Інгібування активності цих РТК сунітинібом було продемонстровано в біохімічних і клітинних аналізах, а інгібування функції — в аналізі проліферації клітин. Основний метаболіт демонструє аналогічну ефективність порівняно зі сунітинібом у біохімічних і клітинних аналізах.

Сунітиніб інгібував фосфорилювання багатьох РТК (PDGFRb, VEGFR2, KIT) у пухлинних ксенотрансплантатах, що експресують цілі РТК in vivo, та демонстрував інгібування росту пухлини або регресії пухлини та/або інгібував метастази в деяких експериментальних моделях раку. Сунітиніб продемонстрував властивість інгібувати ріст клітин пухлини, що експресують нерегульовані цільові РТК (PDGFR, RET або KIT) in vitro, та інгібувати PDGFRb- і VEGFR2-залежний ангіогенез пухлини in vivo.

Співвідношення «експозиція — відповідь»

На основі популяційного фармакокінетичного/фармакодинамічного аналізу було виявлено зв’язок змін у різних фармакодинамічних кінцевих точках (тобто кінцевих точках безпеки та ефективності) з часом та експозицією сунітінібу в плазмі.

Електрофізіологія серця

Сунітиніб Зентіва може викликати дозозалежне подовження інтервалу QT, що підвищує ризик шлуночкових аритмій, зокрема пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует» (див. розділ «Особливості застосування»).

Фармакокінетика.

Фармакокінетика сунітинібу та малату сунітинібу була оцінена у 135 здорових добровольців та у 266 пацієнтів зі солідними пухлинами.

Максимальна концентрація сунітинібу в плазмі крові (Cmax) в цілому спостерігається протягом 6–12 годин (час до досягнення Cmax [Tmax]) після перорального застосування. Харчування не впливає на біодоступність сунітинібу. Сунітиніб Зентіва можна приймати незалежно від вживання їжі.

Зв’язування сунітинібу та його первинного активного метаболіту з білком плазми крові людини in vitro становило 95 % та 90 % відповідно без концентраційної залежності в межах 100–4000 нг/мл. Очевидний об’єм розподілу (Vd/F) для сунітинібу становив 2230 л. У діапазоні дозування 25–100 мг площа під фармакокінетичною кривою «концентрація-час» (AUC) і Cmax збільшуються пропорційно дозі.

Сунітиніб метаболізується насамперед ферментом цитохрому Р450 CYP3A4 з отриманням первинного активного метаболіту, який потім метаболізується CYP3A4. Основний активний метаболіт становить від 23 % до 37 % від загальної експозиції. Виведення здійснюється насамперед з фекаліями. У мас-балансовому дослідженні в людини [14C] сунітинібу 61 % введеної дози виведено із фекаліями, а 16 % – нирками. Сунітиніб та його первинний активний метаболіт були основними сполуками, пов’язаними з лікарськими засобами, виявленими в плазмі крові, сечі та фекаліях, що становили 91,5 %, 86,4 % та 73,8 % радіоактивності в об’єднаних зразках відповідно. Другорядні метаболіти були виявлені в сечі та фекаліях, але, як правило, не в плазмі крові. Загальний пероральний кліренс (C/F) коливався від 34 до 62 л/годину, а міжіндивідуальні коливання становили 40 %.

Після прийому одноразової пероральної дози у здорових добровольців кінцевий період напіввиведення сунітинібу та його первинного активного метаболіту становив приблизно 40–60 годин та 80–110 годин відповідно. При повторному щоденному прийомі сунітинібу спостерігалося 3–4-кратне накопичення, тоді як накопичення основного метаболіту – 7-10-кратное. Рівноважні концентрації сунітинібу та його первинного активного метаболіту досягаються протягом 10–14 днів. Станом на 14-й день комбінована концентрація в плазмі крові сунітинібу та його активного метаболіту коливалася від 62,9 до 101 нг/мл. Жодних суттєвих змін у фармакокінетиці сунітинібу або первинного активного метаболіту не спостерігалося при повторному щоденному прийомі або при повторних циклах у схемах дозування.

Фармакокінетика була схожою у здорових добровольців та у популяцій пацієнтів із солідними пухлинами, які брали участь у дослідженні, у тому числі пацієнтів із гастроінтестинальною стромальною пухлиною (ГІСП) і нирковоклітинною карциномою (НКК).

Фармакокінетика в особливих груп пацієнтів

Популяційний фармакокінетичний аналіз демографічних даних вказує на відсутність клінічно значущого впливу віку, маси тіла, кліренсу креатиніну, раси, статі чи бала за шкалою Східної об’єднаної групи онкологів (ECOG) на фармакокінетику препарату Сунітиніб Зентіва або первинного активного метаболіту.

Застосування дітям. Фармакокінетика препарату Сунітиніб Зентіва не була оцінена у дітей.

Ниркова недостатність. Системна експозиція сунітинібу після одноразової дози препарату була подібною у пацієнтів із тяжкими порушеннями функції нирок (CLcr < 30 мл/хв) та пацієнтів з нормальною функцією нирок (CLcr > 80 мл/хв). Незважаючи на те, що сунітиніб не виводився за допомогою гемодіалізу, системна експозиція сунітинібу на 47 % нижча у пацієнтів із термінальної стадією ниркової недостатності (ТСНН) при гемодіалізі порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок.

Печінкова недостатність. Сунітініб та його первинний метаболіт переважно метаболізуються печінкою. Системні експозиції після одноразової дози препарату Сунітиніб Зентіва були подібними у пацієнтів з легкою екзокринною (клас A за класифікацією Чайлда — П’ю) або помірною (клас В за класифікацією Чайлда — П’ю) печінковою недостатністю порівняно з пацієнтами з нормальною функцією печінки.

Клінічні дослідження.

Гастроінтестинальна стромальна пухлина (ГІСП)

Дослідження 1

Дослідження 1 (NCT # 00075218) являло собою міжнародне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження у 2 групах препарату Сунітиніб Зентіва у пацієнтів із ГІСП, у яких спостерігалось прогресування захворювання під час попереднього лікування іматинібу мезилатом (іматинібом) або які не переносили іматиніб. Мета полягала в тому, щоб порівняти час до прогресування пухлини (ЧДП) у пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва плюс найкращу підтримуючу терапію, порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо плюс найкращу підтримуючу терапію. Інші цілі включали виживаність без прогресування хвороби (ВБП), об’єктивну частоту відповіді (ОЧВ) та загальну виживаність (ЗВ). Пацієнти були рандомізовані (2 : 1) для отримання або 50 мг препарату Сунітиніб Зентіва, або плацебо перорально 1 раз на добу за графіком 4/2 до прогресування захворювання або вилучення з дослідження з іншої причини.

У препарату Сунітиніб Зентіва була статистично значуща перевага над плацебо при ЧДП, що відповідає первинній кінцевій точці. Результати ефективності наведено у таблиці 1.Таблиця 1

Результати ефективності при ГІСП у дослідженні 1 (фаза подвійного сліпого лікування)

Параметр ефективності	Сунітиніб Зентіва (N = 207)	Плацебо (N = 105)	значення (логранговий критерій)	ВР (95 % ДІ)
Час до прогресування пухлиниa [медіанне значення, тижнів (95 % ДІ)]	27,3 (16,0; 32,1)	6,4 (4,4; 10,0)	< 0,0001*	0,33 (0,23; 0,47)
Виживаність без прогресуванняb [медіанне значення, тижнів (95 % ДІ)]	24,1 (11,1; 28,3)	6,0 (4,4; 9,9)	< 0,0001	0,33 (0,24; 0,47)
Об’єктивна частота відповіді (ЧВ) [%, (95 % ДІ)]	6,8 (3,7; 11,1)	0	0,006c

* Порівняння вважається статистично значущим, якщо р-значення < 0,00417 (критерій дострокового припинення дослідження О’Браєна-Флемінга).

Скорочення: ДІ – довірчий інтервал; ГІСП – гастроінтестинальна стромальна пухлина; ВР – відношення ризиків; N – кількість пацієнтів; ЧВ –частота відповіді.

a Час від рандомізації до прогресування; летальні наслідки до задокументованого прогресування були цензуровані під час останньої рентгенографічної оцінки.

b Час від рандомізації до прогресування або летального наслідку через будь-яку причину.

c Критерій хі-квадрат Пірсона.

Дослідження 2

Дослідження 2 було відкритим багатоцентровим дослідженням однієї групи (група збільшення дози), проведеним за участю пацієнтів із ГІСП після прогресування при прийомі або з непереносимістю іматинібу. Після ідентифікації рекомендованого режиму (50 мг 1 раз на добу за графіком 4/2) 55 пацієнтів у цьому дослідженні отримували препарат Сунітиніб Зентіва у дозі 50 мг за графіком лікування 4/2. ЧВ спостерігались у 5 з 55 пацієнтів (9,1 % частота ЧВ, 95 % ДІ: 3,0 %, 20,0 %).

Нирковоклітинна карцинома (НКК)

НКК без попереднього лікування

Дослідження 3 (NCT # 00083889) було багатоцентровим міжнародним рандомізованим дослідженням, яке порівнювало монотерапію препаратом Сунітиніб Зентіва із ІФН‑a у пацієнтів із НКК без попереднього лікування. Мета полягала в тому, щоб порівняти ВБП у пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва, і в пацієнтів, які отримували ІФН-a. Інші кінцеві точки включали ОЧВ, ЗВ та безпеку. 750 пацієнтів було рандомізовано (1 : 1) для отримання або 50 мг препарату Сунітиніб Зентіва 1 раз на добу за графіком 4/2, або ІФН‑a підшкірно у дозі 9 мільйонів міжнародних одиниць (ММО) 3 рази на тиждень. Пацієнти отримували лікування до прогресування захворювання або виходу з дослідження.

Спостерігалася статистично значуща перевага препарату Сунітиніб Зентіва над ІФН-a в кінцевій точці ВБП (див. таблицю 2). У попередньо визначених факторах стратифікації, таких як лактатдегідрогеназа (ЛДГ) (> 1,5 ВМН (верхня межа норми) порівняно з ≤ 1,5 ВМН), функціональний статус ECOG (0 або 1) та попередня нефректомія (так або ні), відношення ризиків показало перевагу препарату Сунітиніб Зентіва над ІФН-a. ОЧВ була вищою у групі препарату Сунітиніб Зентіва (див. таблицю 2).

Таблиця 2

Результати ефективності при НКК без попереднього лікування (проміжний аналіз)

Параметр ефективності	Сунітиніб Зентіва (N = 375)	ІФН-a (N = 375)	p‑значення (логранговий критерій)	ВР (95 % ДІ)
Виживаність без прогресуванняa [медіанне значення, тижнів (95 % ДІ)]	47,3 (42,6; 50,7)	22,0 (16,4; 24,0)	< 0,000001b	0,415 (0,320; 0,539)
Об’єктивна частота відповідіa [%, (95 % ДІ)]	27,5 (23,0; 32,3)	5,3 (3,3; 8,1)	< 0,001c	НЗ

Скорочення: ДІ – довірчий інтервал; ВР – відношення ризиків; N – кількість пацієнтів; ІФН-α – інтерферон-альфа; НЗ – не застосовується; НКК – нирковоклітинна карцинома.

a Оцінюється сліпою радіологічною лабораторією; знімки 90 пацієнтів не були прочитані на момент аналізу.

b Порівняння вважається статистично значущим, якщо р-значення < 0,0042 (критерій попереднього припинення дослідження О’Брайєна–Флемінга).

c Критерій хі-квадрат Пірсона.

Рефрактерна до цитокіну НКК

Застосування препарату Сунітиніб Зентіва як монотерапії при рефрактерній до цитокіну НКК було досліджено у двох багатоцентрових дослідженнях з однією групою. У всіх пацієнтів, залучених до цих досліджень, попередня цитокінова терапія виявилась неуспішною. У дослідженні 4 (NCT # 00077974) неефективність попередньої цитокінової терапії ґрунтувалася на рентгенографічних ознаках прогресування захворювання, визначених критеріями оцінки відповіді при солідних пухлинах (RECIST) або критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) протягом 9 місяців після завершення 1 терапії цитокінами (ІФН-a, інтерлейкін-2, ІФН-a плюс інтерлейкін-2; пацієнти, які одержували тільки ІФН-a, повинні були отримувати лікування щонайменше 28 днів). У дослідженні 5 (NCT # 00054886) неефективність попередньої терапії цитокінами визначалася як прогресування хвороби або неприйнятна токсичність, пов’язана з лікуванням. Кінцевою точкою для обох досліджень була ОЧВ. Тривалість відповіді (ТВ) також була оцінена.

106 пацієнтів були включені в дослідження 4, а 63 пацієнти були включені в дослідження 5. Пацієнти отримували 50 мг препарату Сунітиніб Зентіва за графіком 4/2.

Дані ОЧВ та ТВ у дослідженнях 4 та 5 наведено в таблиці 3. У дослідженні 4 виявлено 36 ЧВ, оцінених центральною радіологічною лабораторією для ОЧВ 34,0 % (95 % ДІ: 25,0 %, 43,8 %). У дослідженні 5 виявлено 23 ЧВ, оцінених дослідниками для ОЧВ 36,5 % (95 % ДІ: 24,7 %, 49,6 %). Більшість (> 90 %) об’єктивних відповідей на хворобу спостерігались протягом перших 4 циклів; остання зареєстрована відповідь спостерігалася в циклі 10. Дані ТВ у дослідженні 4 є передчасними, оскільки лише 9 із 36 пацієнтів (25 %), які відповіли на лікування, зазнали прогресування захворювання або померли під час відбору даних.

Результати ефективності при цитокінрефракторній НКК				Таблиця 3
Параметр ефективності	Дослідження 4 (N = 106)	Дослідження 5 (N = 63)
Об’єктивна частота відповіді [%, (95 % ДІ)]	34,0a (25,0; 43,8)	36,5b (24,7; 49,6)
Тривалість відповіді [медіанне значення, тижнів (95 % ДІ)]	НД* (42,0, *)	54b (34,3; 70,1)

* Дані не достовірні для визначення верхньої межі довірчого інтервалу.

Скорочення: ДІ – довірчий інтервал; N – кількість пацієнтів; НД – не досягнуто; НКК – нирково-клітинна карцинома.

a Оцінюється всліпу радіологічною лабораторією.

b Оцінюється дослідниками.

Ад’ювантна терапія НКК

У схемі ад’ювантної терапії препарат Сунітиніб Зентіва досліджували у S-TRAC (NCT # 00375674), багатоцентровому міжнародному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участю пацієнтів з високим ризиком рецидиву НКК після нефректомії. Пацієнти повинні були мати світлоклітинну гістологію прозорих клітин і високий ризик рецидиву, який визначався як пухлини ≥ ТЗ та/або N+. 615 пацієнтів було рандомізовано у співвідношенні 1 : 1 для отримання або 50 мг препарату Сунітиніб Зентіва 1 раз на добу за графіком 4/2, або плацебо. Пацієнти отримували лікування протягом 9 циклів (приблизно 1 рік) або до рецидиву захворювання, неприйнятної токсичності або відкликання згоди на участь у дослідженні.

Основним критерієм оцінки ефективності була виживаність без захворювання (ВБЗ) у пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва, порівняно з плацебо, згідно з незалежною центральною оцінкою в сліпому режимі (НЦОС). Загальна виживаність була додатковою кінцевою точкою. Статистично достовірне поліпшення ВБЗ спостерігалося у пацієнтів, які приймали Сунітиніб Зентіва, порівняно з плацебо (див. таблицю 4). Попередньо визначені аналізи підгрупи представлено в таблиці 5. На момент аналізу ВБЗ загальні дані про виживання не були достовірними, причому показник смертності у пацієнтів становив 141 із 615 (23 %).

Таблиця 4

Результати ВБЗ, оцінені у НЦОС при ад’ювантній терапії НКК (популяція пацієнтів, яким призначене лікування)

Показник	Сунітиніб Зентіва (N = 309)	Плацебо (N = 306)	значенняa	ВРa (95 % ДІ)
Медіанне значення ВБЗ [років (95 % ДІ)]	6,8 (5,8, НД)	5,6 (3,8; 6,6)	0,03	0,76 (0,59; 0,98)
Випадки ВБЗ	113 (36,6 %)	144 (47,1 %)
Частота ВБЗ за 5 років	59,3 %	51,3 %

a P-значення на основі логрангового критерію, стратифікованого за прогностичною групою інтегрованої системи стадій Каліфорнійського університету штату Лос-Анджелес (UISS); ВР базується на моделі пропорційного ризику Кокса, стратифікованій за прогностичною групою UISS.

Скорочення: НЦОС – незалежна центральна оцінка в сліпому режимі; ДІ – довірчий інтервал; ВБЗ – виживаність без захворювання; ВР – відношення ризиків; N – кількість пацієнтів; НКК – нирковоклітинна карцинома.

Таблиця 5

ВБЗ за характеристиками захворювання на вихідному рівні

	Кількість випадків/всього n/N		Медіанне значення ВБЗ [років (95 % ДІ)]		ВРa (95 % ДІ)
	Сунітиніб Зентіва	Плацебо	Сунітиніб Зентіва	Плацебо
T3 Середняb	35/115	46/112	НД (5,2, НД)	6,4 (4,7, НД)	0,82 (0,53; 1,28)
T3 Високаc	63/165	79/166	6,8 (5,0, НД)	5,3 (2,9, НД)	0,77 (0,55; 1,07)
T4/Вузлова формаd	15/29	19/28	3,5 (1,2, НД)	1,7 (0,4; 3,0)	0,62 (0,31; 1,23)
Скорочення: ДІ – довірчий інтервал; ВБЗ – виживаність без захворювання; ВР – відношення ризиків; N – кількість пацієнтів; n – кількість випадків; НД – не досягнуто. a ВР на основі моделі пропорційного ризику Кокса. b T3 Середня: T3, N0 або NX, M0, будь-яка оцінка ступеня злоякісності за Фурманом, функціональний статус за ECOG 0 або T3, N0 або NX, M0, оцінка ступеня злоякісності за Фурманом 1, функціональний статус за ECOG ≥ 1. c T3 Висока: T3, N0 або NX, M0, оцінка ступеня злоякісності за Фурманом ≥ 2, функціональний статус за ECOG ≥ 1. d T4/Вузлова форма: T4, N0 або NX, M0, будь-яка оцінка ступеня злоякісності за Фурманом, будь-який функціональний статус за ECOG або будь-який T, N1-2, M0, будь-яка оцінка ступеня злоякісності за Фурманом, будь-який функціональний статус за ECOG.

Нейроендокринні пухлини підшлункової залози

Дослідження 6 (NCT # 00428597) являло собою багатоцентрове міжнародне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження монотерапії препаратом Сунітиніб Зентіва за участю пацієнтів з неоперабельною (нейроендокринною пухлиною підшлункової залози) (НППЗ). Пацієнти повинні були мати документально підтверджене за критеріями RECIST прогресування захворювання за останні 12 місяців; вони були рандомізовані (1 : 1) для отримання або 37,5 мг препарату Сунітиніб Зентіва (N = 86), або плацебо (N = 85) 1 раз на добу без планового періоду перерви в лікуванні. Основна мета полягала у порівнянні ВБП пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва, з ВБП пацієнтів, які отримували плацебо. Інші кінцеві точки включали ЗВ, ОЧВ та безпеку. У дослідженні було дозволено застосування аналогів соматостатину.

Як рекомендовано Комітетом незалежного моніторингу даних, дослідження було припинено достроково до попередньо визначеного проміжного аналізу. Це могло призвести до переоцінки величини ефекту ВБП. Клінічно значуще поліпшення після препарату Сунітиніб Зентіва відносно плацебо при ВБП було помічено як дослідником, так і при незалежній оцінці. Відношення ризиків та користі препарату Сунітиніб Зентіва спостерігалося в усіх підгрупах характеристик на вихідному рівні. Дані ЗВ не були достовірними на момент аналізу. У групі препарату Сунітиніб Зентіва було 9 летальних наслідків, у групі плацебо – 21 летальний наслідок. Відмічено статистично значущу різницю в ОЧВ, що вказувало на перевагу препарату Сунітиніб Зентіва порівняно з плацебо. Результати ефективності наведено у таблиці 6.

Таблиця 6

Результати ефективності дослідження 6 НППЗ

Параметр ефективності	Сунітиніб Зентіва (N = 86)	Плацебо (N = 85)	p‑значення	ВР (95 % ДІ)
Виживаність без прогресування [медіанне значення, місяців (95 % ДІ)]	10,2 (7,4; 16,9)	5,4 (3,4; 6,0)	0,000146a	0,427 (0,271; 0,673)
Об’єктивна частота відповіді [%, (95 % ДІ)]	9,3 (3,2; 15,4)	0	0,0066b	НЗ

Скорочення: ДІ – довірчий інтервал; ВР – відношення ризиків; N – кількість пацієнтів; НЗ – не застосовується; НППЗ – нейроендокринна пухлина підшлункової залози.

a Двобічний нестратифікований логранговий критерій.

b Точний критерій Фішера.

Гастроінтестинальна стромальна пухлина (ГІСП).

Сунітиніб Зентіва показаний для лікування ГІСП після прогресування захворювання або при непереносимості іматинібу мезилату.

Прогресуюча нирковоклітинна карцинома (НКК).

Сунітиніб Зентіва показаний для лікування прогресуючої НКК.

Ад’ювантна терапія (НКК).

Сунітиніб Зентіва показаний для ад’ювантної терапії дорослих пацієнтів із високим ризиком рецидивуючої НКК після нефректомії.

Нейроендокринні прогресуючі пухлини підшлункової залози (НППЗ).

Сунітиніб Зентіва показаний для лікування прогресуючих, добре диференційованих НППЗ у пацієнтів з неоперабельним, місцево розповсюдженим або метастатичним захворюванням.

Підвищена чутливість до сунітинібу малату або до будь-якого з компонентів препарату.

Інгібітори CYP3A4

Сильні інгібітори CYP3A4, такі як кетоконазол, можуть підвищувати концентрацію сунітинібу в плазмі крові. Рекомендується вибір альтернативного супутнього препарату з відсутнім або мінімальним потенціалом інгібування ферментів. Одночасне застосування препарату Сунітиніб Зентіва із сильним інгібітором CYP3A4 кетоконазолом призводило до збільшення на 49 % та 51 % комбінованих (сунітиніб + первинний активний метаболіт) значень Cmax та AUC0-¥ відповідно після одноразового прийому препарату Сунітиніб Зентіва у здорових добровольців. Одночасне застосування препарату Сунітиніб Зентіва разом із сильними інгібіторами CYP3A4 (наприклад, кетоконазол, ітраконазол, еритроміцин, кларитроміцин, атазанавір, індинавір, нефазодон, нелфінавір, ритонавір, сайкінавір, телітроміцин, вориконазол) може збільшити концентрацію сунітинібу. Грейпфрут також може збільшити концентрацію сунітинібу в плазмі крові. Зниження дози препарату Сунітиніб Зентіва слід враховувати, коли його необхідно застосувати разом із сильними інгібіторами CYP3A4 (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Стимулятори CYP3A4

Індуктори CYP3A4, такі як рифампін, можуть знижувати концентрацію сунітинібу в плазмі крові. Рекомендується вибір альтернативного супутнього препарату з відсутнім або мінімальним потенціалом індукування ферментів. Одночасне застосування препарату Сунітиніб Зентіва разом із сильним індуктором CYP3A4 рифампіном призводило до зменшення на 23 % та 46 % комбінованих (сунітиніб + первинний активний метаболіт) значень Cmax та AUC0-¥ відповідно після одноразової дози препарату Сунітиніб Зентіва у здорових добровольців. Одночасне застосування препарату Сунітиніб Зентіва разом із індукторами CYP3A4 (наприклад, дексаметазон, фенітоїн, карбамазепін, рифампін, рифабутин, рифапентин, фенобарбітал, препарати звіробою) може знизити концентрацію сунітинібу. Препарати звіробою можуть призвести до непередбачуваного зниження концентрації сунітинібу у плазмі крові. Пацієнти, які отримують Сунітиніб Зентіва, не повинні одночасно приймати препарати звіробою. Збільшення дози препарату Сунітиніб Зентіва слід розглядати, коли його необхідно застосовувати разом із індукторами CYP3A4 (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Дослідження in vitro інгібіції і стимуляції CYP

Дослідження in vitro показали, що сунітиніб не індукує та не інгібує основні ферменти CYP. Дослідження in vitro в мікросомах печінки та гепатоцитах активності ізоформ CYP CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4/5 та CYP4A9/11 показали, що сунітиніб і його первинний активний метаболіт не мають жодних клінічно значущих лікарських взаємодій із препаратами, які можуть бути метаболізовані цими ферментами.

Препарати, які подовжують інтервал QT

Сунітиніб Зентіва може подовжувати інтервал QT. У пацієнтів, які потребують лікування препаратами, що подовжують інтервал QT, слід частіше контролювати інтервал QT за допомогою ЕКГ.

Гепатотоксичність

Сунітиніб Зентіва може викликати тяжку гепатотоксичність, що призводить до печінкової недостатності або летального наслідку. Печінкова недостатність спостерігалася з частотою < 1 % у клінічних дослідженнях. До симптомів печінкової недостатності належать жовтяниця, підвищення рівня трансаміназ і/або гіпербілірубінемія у поєднанні з енцефалопатією, коагулопатією та/або нирковою недостатністю. Необхідно контролювати показники функції печінки (аланінамінотрансфераза [АЛТ], аспартатамінотрансфераза [АСТ] та білірубін) перед початком лікування, протягом кожного циклу лікування та відповідно до клінічних показань. Слід перервати застосування препарату Сунітиніб Зентіва при побічних реакціях 3 або 4 ступеня з боку печінки, пов’язаних із лікарським засобом, та припинити його застосування, якщо вони не проходять. Не слід знову починати застосування препарату Сунітиніб Зентіва, якщо у пацієнтів спостерігаються серйозні зміни в аналізах функції печінки або симптоми печінкової недостатності.

Безпеку застосування препарату пацієнтам із рівнем АЛТ або АСТ, що у > 2,5 раза перевищує (ВМН), або за наявності метастаз у печінку – у > 5,0 разів перевищує ВМН, не встановлено.

Панкреатит

У пацієнтів із різними солідними пухлинами, при застосуванні сунітинібу спостерігали підвищення активності ліпази та амілази в сироватці крові. Підвищення активності ліпази було тимчасовим та зазвичай не супроводжувалося симптомами панкреатиту в осіб із різними солідними пухлинами (див. розділ «Побічні реакції»).

Повідомляли про серйозні явища з боку підшлункової залози, деякі з них призводили до летального наслідку. За наявності симптомів панкреатиту пацієнтам слід відмінити сунітиніб та розпочати відповідне підтримуюче лікування.

Шлунково-кишкові розлади

Діарея, нудота/блювання, біль у животі, диспепсія та стоматит / біль у роті були побічними реакціями з боку шлунково-кишкового тракту, про які найчастіше повідомлялося; також повідомлялося про випадки езофагіту (див. розділ «Побічні реакції»).

Підтримуюча терапія при шлунково-кишкових побічних реакціях, що потребують лікування, може включати лікарські засоби з протиблювотними, протидіарейними або антацидними властивостями.

У пацієнтів із злоякісними новоутвореннями в черевній порожнині, які отримували сунітініб, виникали серйозні, іноді летальні, шлунково-кишкові ускладнення, зокрема перфорація шлунково-кишкового тракту.

Серцево-судинні захворювання

Повідомлялося про випадки серцево-судинних захворювань, включаючи серцеву недостатність, кардіоміопатію, ішемію міокарда та інфаркт міокарда, деякі з яких були летальними.

У 3 % пацієнтів з тих, хто отримував Сунітиніб Зентіва (N = 7527) при ГІСП, прогресуючій НКК, як ад’ювантну терапію НКК та НППЗ, спостерігалася серцева недостатність; у 71 % пацієнтів із серцевою недостатністю повідомлялося про видужання. Летальна серцева недостатність спостерігалась у < 1 % пацієнтів.

У дослідженні ад’ювантної терапії НКК у 11 пацієнтів у кожній групі спостерігалося зниження фракції викиду, що відповідало критеріям CTCAE для ступеня 2 (ФВЛШ [фракція викиду лівого шлуночка] 40–50 % та зниження на 10–19 % порівняно з вихідним рівнем). У жодного з пацієнтів не спостерігалося зниження фракції викиду ступеня 3–4. Фракції викиду у трьох пацієнтів у групі препарату Сунітиніб Зентіва та 2 пацієнтів у групі плацебо не повернулися до ≥ 50 % або до вихідного рівня на момент останнього вимірювання. У жодного пацієнта, який отримував Сунітиніб Зентіва, не було діагностовано ЗСН [застійна серцева недостатність].

Пацієнти, в яких протягом 12 місяців до застосування препарату Сунітиніб Зентіва спостерігалися серцеві захворювання, такі як інфаркт міокарда (включаючи серйозну/нестабільну стенокардію), шунтування коронарних/периферичних артерій, симптоматична ЗСН, гостре порушення мозкового кровообігу або транзиторний ішемічний напад чи тромбоемболія легеневої артерії, були виключені з клінічних досліджень препарату Сунітиніб Зентіва. Невідомо, чи можуть пацієнти з цими супутніми захворюваннями зазнавати підвищеного ризику розвитку дисфункції лівого шлуночка, пов’язаної з лікарським засобом.

Може бути доцільним моніторинг ФВЛШ на початку лікування та періодично надалі за клінічними показаннями. Потрібно ретельно спостерігати за пацієнтом для виявлення клінічних ознак та симптомів ЗСН. Якщо спостерігаються клінічні прояви ЗСН, застосування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва слід припинити. Потрібно перервати застосування препарату або зменшити дозу пацієнтам без клінічних ознак ЗСН, у яких фракція викиду більше ніж на 20 %, але менше ніж на 50 % нижча від початкового рівня або нижча нижньої межі норми, якщо вихідне значення фракції викиду не отримано.

Подовження інтервалу QT та пароксизмальна шлуночкова тахікардія типу «пірует». Сунітиніб Зентіва може викликати дозозалежне подовження інтервалу QT, що може призвести до підвищення ризику шлуночкових аритмій, включаючи пароксизмальну шлуночкову тахікардію типу «пірует». Пароксизмальна шлуночкова тахікардія типу «пірует» спостерігалась у < 0,1 % пацієнтів, які отримували лікування препаратом Сунітиніб Зентіва.

Слід контролювати стан пацієнтів із наявністю в анамнезі подовження інтервалу QT, пацієнтів, які приймають антиаритмічні препарати, або пацієнтів із відповідною попередньою серцевою недостатністю, брадикардією або порушеннями електролітного балансу. При застосуванні препарату Сунітиніб Зентіва слід розглянути можливість періодичного моніторингу електрокардіограм і електролітів (магній, калій) протягом лікування. Одночасне лікування сильними інгібіторами CYP3A4 може підвищувати концентрацію сунітинібу в плазмі крові, тому слід розглянути можливість зниження дози препарату Сунітиніб Зентіва (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Артеріальна гіпертензія

Слід контролювати наявність у пацієнтів проявів артеріальної гіпертензії та за необхідності проводити стандартну антигіпертензивну терапію. У разі тяжкої гіпертензії рекомендується тимчасове припинення застосування препарату Сунітиніб Зентіва, доки гіпертензія не буде контрольованою.

У 29 % пацієнтів з тих, хто отримував Сунітиніб Зентіва (N = 7527) при ГІСП, поширеній НКК, як ад’ювантну терапію НКК і НППЗ, спостерігалась артеріальна гіпертензія. У 7 % пацієнтів спостерігалася гіпертензія ступеня 3, а у 0,2 % пацієнтів — гіпертензія ступеня 4.

Гематологічні розлади

Повідомлялося про зниження абсолютної кількості нейтрофілів і тромбоцитів у зв’язку із застосуванням сунітинібу (див. розділ «Побічні реакції»). Вищевказані явища не були кумулятивними, зазвичай були оборотними та, як правило, не призводили до припинення лікування. Жодне з цих явищ у дослідженнях фази 3 не було летальним, але під час постмаркетингового застосування сунітинібу спостерігалися рідкісні летальні гематологічні порушення, зокрема кровотеча, пов’язана з тромбоцитопенією та нейтропенічними інфекціями.

Повідомлялося, що анемія виникала як на ранніх, так і на пізніх етапах лікування сунітинібом.

На початку кожного циклу лікування у пацієнтів, які отримують сунітиніб, слід проводити розгорнутий аналіз крові (див. розділ «Побічні реакції»).

Венозна тромбоемболія

Відомо про випадки венозної тромбоемболії, пов’язані з лікуванням, у пацієнтів, які отримували сунітиніб, включно з тромбозом глибоких вен і емболією легеневої артерії (див. розділ «Побічні реакції»). Під час постмаркетингового спостереження були випадки легеневої емболії з летальним наслідком.

Артеріальні тромбоемболічні порушення

Повідомлялося про випадки артеріальної тромбоемболії (АТЕ), іноді з летальним наслідком, у пацієнтів, які отримували сунітиніб. Найбільш частими проявами були порушення мозкового кровообігу, транзиторна ішемічна атака та інфаркт мозку. Фактори ризику, пов’язані з АТЕ, окрім основного злоякісного захворювання та віку ³ 65 років, включали артеріальну гіпертензію, цукровий діабет та попереднє тромбоемболічне захворювання.

Гіперчутливість / ангіоневротичний набряк

Якщо у результаті підвищеної чутливості виникає ангіоневротичний набряк, лікування сунітинібом потрібно перервати і надати пацієнту стандартну медичну допомогу (див. розділ «Побічні реакції»).

Судомні напади

У клінічних дослідженнях сунітинібу та в період післяреєстраційного застосування були отримані повідомлення про судомні напади. Пацієнти, які мають судомні напади і симптоми синдрому зворотної задньої лейкоенцефалопатії, такі як артеріальна гіпертензія, головний біль, зниження активності, порушення функції мислення, втрата зору, включаючи коркову сліпоту, потребують контролю та медичної терапії, включаючи і контроль за гіпертензією. Рекомендується тимчасове припинення застосування сунітинібу; після купірування нападу, за рішенням лікаря, лікування сунітинібом можна поновити (див. розділ «Побічні реакції»).

Геморагічні прояви та перфорація внутрішніх органів

Геморагічні прояви, про які повідомляли після реєстрації (деякі з них були летальними), включали кровотечі ШКТ, дихальних органів, пухлин, сечовивідних шляхів та мозкові крововиливи. У 30 % пацієнтів з тих, хто отримував Сунітиніб Зентіва (N = 7527) при ГІСП, поширеній НКК, як ад’ювантну терапію НКК і НППЗ, спостерігалися геморагічні прояви, а у 4,2 % пацієнтів спостерігалися прояви ступеня 3 або 4. Найчастішою геморагічною побічною реакцією була носова кровотеча, а шлунково-кишкові кровотечі були найпоширенішим проявом ступеня ≥ 3.

У пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва, спостерігалися кровотечі, пов’язані з пухлиною. Кровотечі можуть виникати раптово, а у разі наявності легеневих пухлин можуть проявлятися як тяжке і небезпечне для життя кровохаркання або легеневий крововилив. У клінічних випробуваннях спостерігались випадки легеневої кровотечі, деякі з них були летальними; вони були зареєстровані у післяреєстраційний період у пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва при метастатичній НКК, ГІСП і метастатичному ракові легенів. Сунітиніб Зентіва не затверджений для застосування пацієнтам із раком легенів. Клінічна оцінка геморагічних проявів повинна включати серію клінічних аналізів крові та фізикальних оглядів.

У пацієнтів із інтраабдомінальними злоякісними утвореннями, які отримували Сунітиніб Зентіва, було зареєстровано серйозні, іноді летальні шлунково-кишкові ускладнення, включаючи шлунково-кишкову перфорацію.

У клінічну оцінку випадків кровотечі потрібно включити серію клінічних аналізів крові та фізикальних оглядів. Слід перервати застосування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва в разі кровотечі ступеня 3 або 4 до її полегшення до ступеня ≤ 1 або до вихідного рівня, після чого відновити лікування у зниженій дозі. Якщо полегшення кровотечі не відбувається, потрібно припинити застосування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва.

Синдром лізису пухлини (СЛП)

Випадки СЛП, іноді летальні, спостерігалися у клінічних випробуваннях та під час післяреєстраційного застосування, переважно в пацієнтів із НКК або ГІСП, які отримували Сунітиніб Зентіва.

Аневризми та артеріальна дисекція

Застосування інгібіторів шляху судинного ендотеліального фактора росту пацієнтам з гіпертонією або без неї може сприяти формуванню аневризм та/або артеріальних дисекцій. Це слід враховувати, розглядаючи застосування сунітинібу пацієнтам із такими факторами ризику, як гіпертонія або аневризма в анамнезі.

Тромботична мікроангіопатія (ТМА)

(ТМА), включаючи тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру та гемолітичний уремічний синдром, що іноді призводила до ниркової недостатності або летального наслідку, спостерігалася в клінічних дослідженнях та в постреєстраційний період застосування препарату Сунітиніб Зентіва як монотерапії та у комбінації з бевацизумабом. Сунітиніб Зентіва не схвалений для застосування в комбінації з бевацизумабом. Слід припинити застосування препарату Сунітиніб Зентіва пацієнтам, у яких розвинулася ТМА. Спостерігалося зникнення ефектів ТМА після припинення лікування.

Протеїнурія

Спостерігалася протеїнурія та нефротичний синдром. Деякі із цих випадків призводили до ниркової недостатності та летального наслідку. Слід спостерігати за станом пацієнтів щодо розвитку або погіршення протеїнурії. Необхідно проводити вихідний і періодичний аналіз сечі під час лікування з подальшим вимірюванням рівня білка в добовій сечі відповідно до клінічних показань. Слід перервати застосування препарату Сунітиніб Зентіва і зменшувати дозу до досягнення рівня білка в добовій сечі ≥ 3 грамів. Потрібно припинити застосування препарату Сунітиніб Зентіва пацієнтам із нефротичним синдромом або повторними епізодами рівня білка в сечі ≥ 3 грамів, незважаючи на зниження дози. Безпека продовження терапії препаратом Сунітиніб Зентіва для пацієнтів із помірною та тяжкою протеїнурією систематично не оцінювалася.

Шкірна токсичність

Були повідомлення про серйозні шкірні реакції, включаючи випадки мультиформної еритеми (МЕ), синдрому Стівенса–Джонсона (ССД) та токсичного епідермального некролізу (ТЕН), деякі з них були летальними. Якщо виникають симптоми МЕ, ССД або ТЕН (наприклад, прогресуючий висип на шкірі, часто з пухирями або ураженням слизової оболонки), слід припинити лікування препаратом Сунітиніб Зентіва. Якщо існує підозра на діагноз ССД або ТЕН, лікування препаратом Сунітиніб Зентіва не відновлювати.

Некротичний фасцит, у тому числі летальні випадки, був зареєстрований у пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва, включаючи ділянку промежини та формування свищів. Слід припинити застосування препарату Сунітиніб Зентіва пацієнтам, у яких розвивається некротичний фасцит.

Синдром оборотної задньої лейкоенцефалопатії

Повідомлялося про випадки синдрому оборотної задньої лейкоенцефалопатії (СОЗЛ) у < 1 % пацієнтів, деякі випадки були летальними. У пацієнтів може спостерігатися гіпертонія, головний біль, зниження активності, порушення мислення та втрата зору, зокрема коркова сліпота. Для підтвердження діагнозу потрібно провести магнітно-резонансну томографію. Пацієнтам, у яких виник СОЗЛ, слід припинити застосування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва.

Дисфункція щитовидної залози

Рекомендовано лабораторні вимірювання функції щитовидної залози на вихідному рівні; пацієнти з гіпотиреозом або гіпертиреозом мають отримувати лікування відповідно до стандартної медичної практики до початку лікування препаратом Сунітиніб Зентіва. За станом усіх пацієнтів необхідно уважно спостерігати на наявність симптомів дисфункції щитовидної залози, включаючи гіпотиреоз, гіпертиреоз і тиреоїдит, протягом лікування препаратом Сунітиніб Зентіва. Пацієнти з ознаками, які свідчать про дисфункцію щитовидної залози, мають проходити лабораторний моніторинг функції щитовидної залози та отримувати лікування відповідно до стандартної медичної практики.

Випадки гіпертиреозу (деякі з них супроводжуються гіпотиреозом) були зареєстровані у клінічних випробуваннях та в післяреєстраційний період.

Гіпоглікемія

Сунітиніб Зентіва може викликати симптоматичну гіпоглікемію, яка може призвести до втрати свідомості або вимагати госпіталізації. Гіпоглікемія виникала у клінічних дослідженнях у 2 % пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва для лікування поширених НКК і ГІСП, і приблизно у 10 % пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва для лікування НППЗ. У дослідженні ад’ювантної терапії НКК у пацієнтів, які отримували лікування препаратом Сунітиніб Зентіва, гіпоглікемія не спостерігалася. У разі отримання препарату Сунітиніб Зентіва при НППЗ у всіх пацієнтів із гіпоглікемією аномалій у гомеостазі глюкози не спостерігалось. Зниження рівня глюкози в крові у пацієнтів із цукровим діабетом може бути сильнішим. Слід регулярно перевіряти рівень глюкози в крові під час і після припинення лікування препаратом Сунітиніб Зентіва. Також потрібно вирішити питання щодо необхідності коригування дози антидіабетичних препаратів для мінімізації ризику гіпоглікемії.

Гіперамоніємічна енцефалопатія

Гіперамоніємічна енцефалопатія спостерігалася при застосуванні сунітинібу (див. розділ «Побічні реакції».). Слід виміряти рівень аміаку у пацієнта, якщо у нього розвивається невмотивована млявість або виникають зміни психічного стану, та розпочати відповідне клінічне лікування.

Остеонекроз щелепи (ОНЩ)

ОНЩ спостерігався у клінічних випробуваннях та в післяреєстраційний період у пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва. Одночасний вплив інших факторів ризику, таких як застосування бісфосфонатів або захворювання зубів, може збільшити ризик остеонекрозу щелепи. Слід розглянути можливість профілактичного стоматологічного лікування перед застосуванням препарату Сунітиніб Зентіва. Варто уникати інвазивних стоматологічних процедур під час лікування препаратом Сунітиніб Зентіва, особливо пацієнтам, які отримують внутрішньовенну терапію бісфосфонатами. Якщо можливо, слід призупинити застосування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва принаймні за 3 тижні до запланованої стоматологічної операції або інвазивних стоматологічних процедур. У разі розвитку ОНЩ потрібно припинити лікування препаратом Сунітиніб Зентіва до його повного загоєння. Безпека відновлення застосування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва після загоєння остеонекрозу щелепи не встановлена.

Загоєння ран

При лікуванні препаратом Сунітиніб Зентіва спостерігалися випадки погіршення загоєння ран. Перед плановим хірургічним втручанням слід призупинити терапію лікарським засобом Сунітиніб Зентіва щонайменше за 3 тижні. Не слід застосовувати препарат принаймні протягом 2 тижнів після великого хірургічного втручання та до адекватного загоєння рани. Безпека відновлення лікування препаратом Сунітиніб Зентіва після усунення ускладнень загоєння рани встановлена не була.

Ембріонально-фетальна токсичність

З огляду на результати досліджень на тваринах і механізму дії Сунітиніб Зентіва може спричинити шкоду плоду при застосуванні вагітним жінкам. Введення сунітинібу вагітним самицям щурів і кролів протягом періоду органогенезу призвело до тератогенності, приблизно в 5,5 та 0,3 раза більшої за AUC, при рекомендованих добових дозах (РДД) 50 мг/добу відповідно.

Слід попередити вагітних жінок про потенційний ризик для плода. Жінкам репродуктивного віку рекомендовано застосовувати ефективну контрацепцію під час лікування препаратом Сунітиніб Зентіва і протягом 4 тижнів після прийому останньої дози (див. розділи «Фармакодинаміка» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Застосування дітям

Безпека та ефективність застосування препарату Сунітиніб Зентіва у дітей не встановлені.

Застосування пацієнтам літнього віку

Із 7527 пацієнтів із ГІСП, НКК (прогресуючою) або НППЗ, які отримували сунітиніб, 32 % були віком від 65 років і 7 % — віком від 75 років. У пацієнтів віком від 65 років частота побічних реакцій ступеня 3 або 4 була вищою (67 %), ніж у молодших пацієнтів (60 %).

У дослідженні ГІСП 73 пацієнти (30 %), які отримували препарат сунітиніб, були віком від 65 років. У дослідженні НКК 152 пацієнти (41 %), які отримували препарат сунітиніб, були віком від 65 років. Загалом не спостерігалося відмінностей у безпеці чи ефективності між цими пацієнтами і пацієнтами молодшого віку.

У дослідженні НППЗ 22 пацієнти (27 %), які отримували сунітиніб, були віком від 65 років. Клінічні дослідження препарату сунітиніб не включали достатньої кількості пацієнтів з НППЗ, щоб визначити, чи пацієнти віком від 65 років мають іншу відповідь на лікування, ніж молодші пацієнти.

Печінкова недостатність.

При застосуванні препарату Сунітиніб Зентіва пацієнтам із порушеннями функції печінки класу A або B за класифікацією Чайлда–П’ю не потрібне коригування початкової дози. Сунітиніб та його первинний метаболіт метаболізуються переважно печінкою. Системні експозиції після одноразової дози препарату Сунітиніб Зентіва були подібними у пацієнтів із легким або середнім ступенем порушення функції печінки (клас A і B за класифікацією Чайлда–П’ю) порівняно з пацієнтами з нормальною функцією печінки. Не досліджувалось застосування препарату Сунітиніб Зентіва хворим із тяжким (клас C за класифікацією Чайлда–П’ю) порушенням функції печінки. Із досліджень за участю хворих на рак були виключені пацієнти з АЛТ або АСТ > 2,5 × ВМН або при зумовленості метастазами в печінку – > 5,0 × ВМН.

Ниркова недостатність.

При застосуванні препарату Сунітиніб Зентіва пацієнтам без діалізу із легким (CLcr 50–80 мл/хв), помірним (CLcr 30–< 50 мл/хв) або тяжким (CLcr < 30 мл/хв) порушенням функції нирок не потрібне коригування початкової дози. У пацієнтів із ТСНН при гемодіалізі не потрібно коригувати початкову дозу. Проте порівняно із пацієнтами з нормальною функцією нирок експозиція сунітинібу на 47 % нижча у пацієнтів із ТСНН при гемодіалізі. Тому наступні дози можуть бути поступово збільшені до 2 разів із урахуванням безпеки та переносимості.

Повідомлялося про випадки порушення функції нирок, ниркової недостатності та/або гострої ниркової недостатності, інколи з летальним наслідком (див. розділ «Побічні реакції»).

Фактори ризику, пов’язані з порушенням функції нирок / недостатністю у пацієнтів, які отримували сунітиніб, включали, окрім основного захворювання нирково-клітинного раку, літній вік, цукровий діабет, основне порушення функції нирок, серцеву недостатність, гіпертензію, сепсис, дегідратацію/гіповолемію та рабдоміоліз.

Безпека продовження лікування сунітинібом у пацієнтів із помірною та тяжкою протеїнурією систематично не оцінювалася.

Повідомлялося про випадки протеїнурії та рідкісні випадки нефротичного синдрому. Рекомендується базовий аналіз сечі, також потрібен моніторинг стану пацієнта щодо розвитку або посилення протеїнурії. Слід припинити застосування сунітинібу пацієнтам із нефротичним синдромом.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Огляд інформації щодо ризиків

З огляду на результати досліджень репродуктивної функції на тваринах і механізму дії Сунітиніб Зентіва може спричинити шкоду плоду при застосуванні вагітним жінкам (див. розд. «Фармакодинаміка»). Не існує жодних даних щодо вагітних жінок для інформування про ризик, пов’язаний із лікарським засобом. У дослідженні розвитку та репродуктивної токсичності на тваринах пероральне застосування сунітинібу у вагітних самиць щурів та кролів протягом органогенезу призвело до тератогенних ефектів (ембріональних, черепно-лицевих і скелетних вад розвитку), які були відповідно у 5,5 і 0,3 раза частішими, ніж у пацієнтів, які отримували рекомендовані добові дози Слід попередити вагітних жінок та жінок репродуктивного віку про потенційну небезпеку для плода.

Фоновий ризик виникнення основних вроджених вад і викидня для зазначених груп невідомий. Проте, за оцінками, фоновий ризик основних вроджених вад у загальній популяції у Сполучених Штатах Америки (США) становить 2–4 %, а викидня – 15–20 % від клінічно визнаних вагітностей.

Лактація

Немає інформації про наявність сунітинібу та його метаболітів у грудному молоці людини. Сунітиніб та його метаболіти виділялися в молоко щурів у концентраціях, до 12 разів вищих, ніж у плазмі крові Через потенційну можливість серйозних побічних реакцій у грудних дітей внаслідок застосування препарату Сунітиніб Зентіва жінці, яка годує груддю, не рекомендовано годувати груддю під час лікування препаратом Сунітиніб Зентіва і щонайменше протягом 4 тижнів після прийому останньої дози.

Чоловіки і жінки репродуктивного віку

З огляду на результати досліджень репродуктивної функції на тваринах і механізму дії Сунітиніб Зентіва може спричинити шкоду плоду при застосуванні вагітним жінкам (див. розділи «Вагітність» та «Клінічні дослідження»)

Тестування під час вагітності

Жінки репродуктивного віку повинні пройти тест на вагітність перед початком лікування препаратом Сунітиніб Зентіва.

Контрацепція

Жінки. Слід порадити жінкам репродуктивного віку використовувати ефективну контрацепцію під час лікування препаратом Сунітиніб Зентіва і принаймні протягом 4 тижнів після прийому останньої дози.

Чоловіки. З огляду на результати досліджень репродуктивної функції на тваринах слід порадити пацієнтам чоловічої статі та їх партнеркам репродуктивного віку застосовувати ефективну контрацепцію під час лікування препаратом Сунітиніб Зентіва і протягом 7 тижнів після прийому останньої дози.

Безпліддя

З огляду на результати досліджень репродуктивної функції на тваринах фертильність чоловіків і жінок може бути порушена внаслідок лікування препаратом Сунітиніб Зентіва.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Препарат Сунітиніб Зентіва має незначний вплив на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами. Пацієнтів слід попередити про можливе виникнення реакції запаморочення під час лікування сунітинібом.

Рекомендована доза при ГІСП та прогресуючій НКК

Рекомендована доза препарату Сунітиніб Зентіва при ГІСП та прогресуючій НКК становить 50 мг перорально 1 раз на добу за графіком 4 тижні лікування з подальшою перервою в 2 тижні (графік 4/2). Сунітиніб Зентіва можна приймати незалежно від вживання їжі.

Рекомендована доза при ад’ювантній терапії НКК

Рекомендована доза препарату Сунітиніб Зентіва при ад’ювантній терапії НКК становить 50 мг перорально 1 раз на добу за графіком 4 тижні лікування з подальшою перервою в 2 тижні (графік 4/2) протягом дев’яти циклів по 6 тижнів. Сунітиніб Зентіва можна приймати незалежно від вживання їжі.

Рекомендована доза при НППЗ

Рекомендована доза препарату Сунітиніб Зентіва при НППЗ становить 37,5 мг перорально 1 раз на добу постійно без планового періоду перерви. Сунітиніб Зентіва можна приймати незалежно від вживання їжі.

Модифікація дози

Переривання та/або модифікація дози зі збільшенням або зменшенням на 12,5 мг залежно від індивідуальної безпеки та переносимості. Максимальна доза, що застосовувалась у дослідженні НППЗ, становила 50 мг на добу. У дослідженні ад’ювантної терапії НКК мінімальна застосовувана доза становила 37,5 мг.

У таблиці 7 наведено рекомендовані модифікації дозування в разі виникнення побічних реакцій.

Таблиця 7. Рекомендовані модифікації дозування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва в разі виникнення побічних реакцій
Побічна реакція	Тяжкість	Модифікації дозування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва
Гепатотоксичність (див. розділ «Особливості застосування»)	Ступінь 3	Перервати до полегшення до ступеня 0–1 або вихідного рівня. Відновити застосування у зниженій дозі. Остаточно припинити застосування у разі рецидиву ступеня 3.
	Ступінь 4	Остаточно припинити застосування.
Серцево-судинні захворювання (див. розділ «Особливості застосування»)	Безсимптомна кардіоміопатія (фракція викиду лівого шлуночка більше ніж на 20 %, але менше ніж на 50 % нижча від вихідного рівня або нижча від нижньої межі норми, якщо дані про вихідний рівень відсутні)	Перервати до полегшення до ступеня 0–1 або вихідного рівня. Відновити застосування у зниженій дозі.
	Застійна серцева недостатність (ЗСН) з клінічними проявами	Остаточно припинити застосування.
Артеріальна гіпертензія (див. розділ «Особливості застосування»)	Ступінь 3	Перервати до полегшення до ступеня 0–1 або вихідного рівня. Відновити застосування у зниженій дозі.
	Ступінь 4	Остаточно припинити застосування.
Випадки кровотечі (див. розділ «Особливості застосування»)	Ступеня 3 або 4	Перервати до полегшення до ступеня 0–1 або вихідного рівня. Відновити застосування у зниженій дозі або припинити застосування, залежно від тяжкості та стійкості побічної реакції.
Тромботична мікроангіопатія (див. розділ «Особливості застосування»)	Будь-якого ступеня	Остаточно припинити застосування.
Протеїнурія або нефротичний синдром (див. розділ «Особливості застосування»)	Від 3 г білка в сечі протягом 24 год за відсутності нефротичного синдрому	Перервати до полегшення до ступеня 0–1 або вихідного рівня. Відновити застосування у зниженій дозі.
	Нефротичний синдром або рецидиви протеїнурії — від 3 г білка в сечі протягом 24 год, незважаючи на зниження дози	Остаточно припинити застосування.
Дерматологічна токсичність. Мультиформна еритема, синдром Стівенса —Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, некротичний фасцит (див. розділ «Особливості застосування»)	Будь-якого ступеня	Остаточно припинити застосування.
Синдром оборотної задньої лейкоенцефалопатії (див. розділ «Особливості застосування»)	Будь-якого ступеня	Остаточно припинити застосування.
Остеонекроз щелепи (див. розділ «Особливості застосування»)	Будь-якого ступеня	Безпека відновлення застосування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва після загоєння остеонекрозу не встановлена. Відновити застосування у зниженій дозі або припинити застосування, залежно від тяжкості та стійкості побічної реакції.
Погіршення загоєння ран (див. розділ «Особливості застосування»)	Будь-якого ступеня	Безпека відновлення застосування лікарського засобу Сунітиніб Зентіва після відновлення загоєння ран не встановлена. Відновити застосування у зниженій дозі або припинити застосування, залежно від тяжкості та стійкості побічної реакції.

Модифікація дози при взаємодії з лікарськими засобами

Сильні інгібітори CYP3A4, такі як кетоконазол, можуть підвищувати концентрацію сунітинібу в плазмі крові. Рекомендується вибір альтернативного супутнього препарату з відсутнім або мінімальним потенціалом інгібування ферментів. Слід розглянути можливість зниження дози препарату Сунітиніб Зентіва до мінімум 37,5 мг (ГІСП і НКК) або 25 мг (НППЗ) на добу, якщо планується застосування його разом із сильним інгібітором CYP3A4 (див. розділи «Фармакокінетика» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Індуктори CYP3A4, такі як рифампін, можуть знижувати концентрацію сунітинібу в плазмі крові. Рекомендується вибір альтернативного супутнього препарату з відсутнім або мінімальним потенціалом індукування ферментів. Слід розглянути можливість підвищення дози препарату Сунітиніб Зентіва максимально до 87,5 мг (ГІСП і НКК) або 62,5 мг (НППЗ) на добу, якщо Сунітиніб Зентіва має застосовуватися разом із сильним індуктором CYP3A4. Якщо доза збільшена, слід уважно стежити за ознаками токсичності в пацієнта (див. розділи «Фармакокінетика» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Модифікація дози для пацієнтів з термінальною стадією захворювання нирок, які перебувають на гемодіалізі

Пацієнтам із ТСНН, які перебувають на гемодіалізі, корекція початкової дози не потрібна. Однак, зважаючи на зменшену експозицію препарату у пацієнтів із ТСНН порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок, наступні дози можна поступово збільшити не більше ніж у 2 рази (див. розділ «Фармакодинаміка»).

Діти.

Безпека та ефективність застосування препарату Сунітиніб Зентіва дітям не встановлені.

Лікування передозування препаратом Сунітиніб Зентіва повинно складатися із загальних підтримуючих заходів. Специфічний антидот для передозування препаратом Сунітиніб Зентіва відсутній. Якщо існують показання, виведення препарату, який не абсорбувався, повинно бути досягнуто шляхом блювання або промивання шлунка. Були повідомлення про випадкове передозування; ці випадки були пов’язані з побічними реакціями відповідно до відомого профілю безпеки препарату Сунітиніб Зентіва або ж без побічних реакцій. Зафіксовано навмисне передозування внаслідок прийому 1500 мг препарату Сунітиніб Зентіва при спробі самогубства без побічної реакції. У доклінічних дослідженнях смертність спостерігалася вже при введенні 5 добових доз 500 мг/кг (3000 мг/м2) у щурів. При цій дозі ознаки токсичності включали порушення координації м’язів, тремтіння голови, гіпоактивність, виділення з очей, пілоерекцію та шлунково-кишкові розлади. Смертність і аналогічні ознаки токсичності спостерігалися при введенні менших доз протягом більш тривалого терміну.

Найбільш важливі серйозні побічні реакції (у тому числі з летальним наслідком), пов’язані із застосуванням сунітинібу, – це ниркова недостатність, серцева недостатність, емболія легеневої артерії, перфорація кишкового тракту та крововиливи (наприклад, шлунково-кишкова кровотеча, крововиливи в дихальних шляхах, з пухлини, в сечовивідних шляхах або в мозок). До найпоширеніших побічних реакцій будь-якого ступеня (що відзначалися у процесі досліджень за участю пацієнтів із нирковоклітинною карциномою, гастроінтестинальними стромальними пухлинами та НППЗ) належать: зниження апетиту, зміни сприйняття смаку, артеріальна гіпертензія, стомлюваність, розлади з боку травного тракту (діарея, нудота, стоматит, диспепсія та блювання), знебарвлення шкіри та синдром долонно-підошовної еритродизестезії. Протягом подальшого лікування інтенсивність цих симптомів може знижуватись. Під час лікування може розвинутись гіпотиреоз. До поширених побічних реакцій на лікарський засіб належать розлади з боку системи крові (наприклад, нейтропенія, тромбоцитопенія та анемія).

До явищ з летальним наслідком, які були розцінені як можливо пов’язані із сунітинібом, належать поліорганна недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, перитонеальна кровотеча, недостатність надниркових залоз, пневмоторакс, шок та раптова смерть.

Нижче наведено перелік побічних реакцій, про розвиток яких повідомляли у пацієнтів зі стромальними пухлинами травного тракту, метастатичними нирковоклітинними карциномами та НППЗ. Інформацію про ці побічні реакції було взято з об’єднаних даних щодо 7115 пацієнтів. Побічні реакції подано за класами систем органів, частотою та ступенем тяжкості (згідно з критеріями NCI-CTCAE). Перелік також включає побічні реакції, які спостерігалися в рамках клінічних досліджень у післяреєстраційний період. У межах кожної групи частоти побічні реакції наведено у порядку зниження серйозності. Частота визначається як дуже часто (≥ 1/10), часто (від ³ 1/100 до < 1/10), нечасто (від ³ 1/1000 до < 1/100), рідко (від ³ 1/10 000 до < 1/1 000), дуже рідко (< 1/10 000), частота невідома (неможливо встановити за наявною інформацією).

Побічні реакції, зареєстровані в процесі досліджень:

Інфекції та інвазії

Часто: вірусні інфекціїa, респіраторні інфекційні захворюванняb,*, абсцесс,*, грибкові інфекціїd, інфекції сечовивідних шляхів, інфекції шкіриe (та флегмона), сепсисf,*.

Нечасто: некротичний фасциїт*, бактеріальні інфекціїg.

З боку системи крові та лімфатичної системи

Дуже часто: нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія, лейкопенія.

Часто: лімфопенія.

Нечасто: панцитопенія.

Рідко: тромботична мікроангіопатіяh,*.

З боку імунної системи

Нечасто: гіперчутливість.

Рідко: ангіоневротичний набряк.

З боку ендокринної системи

Дуже часто: гіпотиреоз.

Нечасто: гіпертиреоз.

Рідко: тиреоїдит.

З боку метаболізму та травлення

Дуже часто: зниження апетитуi.

Часто: дегідратація, гіпоглікемія.

Рідко: синдром лізису пухлини*.

З боку психіки

Дуже часто: безсоння.

Часто: депресія.

З боку нервової системи

Дуже часто: запаморочення, головний біль, порушення сприйняття смакуj.

Часто: периферична невропатія, парестезія, гіпестезія, гіперестезія.

Нечасто: внутрішньочерепний крововилив*, інсульт*, транзиторна ішемічна атака.

Рідко: синдром зворотної задньої енцефалопатії*.

Невідомо: гіперамоніємічна енцефалопатія.

З боку органів зору

Часто: періорбітальний набряк, набряк повік, посилена сльозотеча.

З боку серця

Часто: ішемія міокардаk,*, зниження фракції викидуl.

Нечасто: застійна серцева недостатність, інфаркт міокардаm,*, серцева недостатність*, кардіоміопатія*, перикардіальний випіт, подовження інтервалу QT на електрокардіограмі.

Рідко: недостатність лівого шлуночка*, шлуночкова тахікардія типу «пірует».

З боку судинної системи

Дуже часто: артеріальна гіпертензія.

Часто: тромбоз глибоких вен, припливи, гіперемія.

Нечасто: кровотеча з пухлини*.

Частота невідома: аневризми та артеріальна дисекція*

З боку органів грудної клітки та середостіння

Дуже часто: задишка, носова кровотеча, кашель.

Часто: емболія легеневої артерії*, плевральний випіт*, гемоптизис, задишка при фізичному навантаженні, біль у роті та горліn (а також у горлі та гортані), закладеність носа, сухість слизової носа.

Нечасто: легенева кровотеча*, дихальна недостатність*.

З боку травного тракту

Дуже часто: стоматитo, біль у животіp, блювання, діарея, диспепсія, нудота, запор.

Часто: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, дисфагія, шлунково-кишкова кровотеча*, езофагіт*, здуття живота, дискомфорт у животі, ректальна геморагія, кровотеча з ясен, виразки у роті, прокталгія, хейліт, геморой, глосодинія, біль у роті, сухість у роті, метеоризм, дискомфорт у роті, відрижка.

Нечасто: шлунково-кишкова (та кишкова) перфораціяq,*, панкреатит, анальна нориця.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів

Нечасто: печінкова недостатність*, холециститr,* порушення функції печінки.

Рідко: гепатит.

З боку шкіри та підшкірних тканин

Дуже часто: зміна кольору шкіриs, синдром долонно-підошовної еритродизестезії, висипанняt, зміна кольору волосся, сухість шкіри.

Часто: лущення шкіри, шкірні реакціїu, екзема, пухирі, еритема, алопеція, акне, свербіж, гіперпігментація шкіри, ураження шкіри, гіперкератоз, дерматит, ураження нігтівv.

Рідко: мультиформна еритема*, синдром Стівенса–Джонсона*, гангренозна піодермія, токсичний епідермальний некроліз*.

З боку кістково-м’язової системи та сполучних тканин

Дуже часто: біль у кінцівках, артралгія, біль у спині.

Часто: кістково-м’язовий біль, м’язові спазми, міалгія, слабкість у м’язах.

Нечасто: остеонекроз щелепи, нориця*.

Рідко: рабдоміоліз*, міопатія.

З боку нирок та сечовивідних шляхів

Часто: ниркова недостатність*, гостра ниркова недостатність*, хроматурія, протеїнурія.

Нечасто: кровотеча із сечовивідних шляхів.

Рідко: нефротичний синдром.

Загальні розлади та розлади у місці введення препарату

Дуже часто: запалення слизової оболонки, підвищена втомлюваністьw (та загальна слабкість), набрякx (набряк обличчя, набряк та периферичний набряк), гарячка.

Часто: біль у грудній клітці, біль, грипоподібне захворювання, озноб.

Нечасто: порушення загоєння.

Лабораторні дослідження

Часто: зниження маси тіла, зниження кількості лейкоцитів, підвищення рівня ліпази, зниження кількості тромбоцитів, зниження рівня гемоглобіну, підвищення рівня амілазиy, підвищення рівня АСТ, підвищення рівня АЛТ, підвищення рівня креатиніну в крові, підвищення артеріального тиску, підвищення рівня сечової кислоти в крові.

Нечасто: підвищення рівня креатинфосфокінази в крові, підвищення рівня тиреотропного гормону в крові.

* Включаючи летальні випадки.

Поєднано такі терміни:

а Назофарингіт та герпес ротової порожнини.

b Бронхіт, інфекції нижніх відділів дихальних шляхів, пневмонія та інфекції дихальних шляхів.

c Абсцес, абсцес кінцівок, анальний абсцес, абсцес ясен, абсцес печінки, абсцес підшлункової залози, абсцес промежини, периректальний абсцес, ректальний абсцес, підшкірний абсцес та абсцес зуба.

d Кандидоз ротової порожнини і стравоходу.

е Целюліт та інфекції шкіри.

f Сепсис і септичний шок.

g Абсцес черевної порожнини, абдомінальний сепсис, дивертикуліт і остеомієліт.

h Тромботична мікроангіопатія, тромботична тромбоцитопенічна пурпура та гемолітико-уремічний синдром.

i Зниження апетиту та анорексія.

j Зміни відчуття смаку, втрата відчуття смаку та порушення відчуття смаку.

k Гострий коронарний синдром, стенокардія, нестабільна стенокардія, оклюзія коронарної артерії та ішемія міокарда.

l Зменшення/відхилення від норми фракції викиду.

m Гострий інфаркт міокарда, інфаркт міокарда та безсимптомний інфаркт міокарда.

n Біль у роті та горлі, біль у горлі та гортані.

o Стоматит і афтозний стоматит.

p Біль у животі, біль у нижніх та верхніх відділах живота.

q Шлунково-кишкова та кишкова перфорація.

r Коліт та ішемічний коліт.

s Холецистит та акалькульозний холецистит.

t Жовтушність шкіри, зміна кольору шкіри та порушення пігментації.

u Псоріазоподібний дерматит, ексфоліативний висип, висип, еритематозний висип, фолікулярний висип, генералізований висип, макулярний висип, макулопапульозний висип, папульозний висип і висипання зі свербежем.

v Шкірні реакції та захворювання шкіри.

w Ураження нігтів і зміна кольору нігтів.

x Втома і астенія.

y Набряк обличчя, набряк та периферичний набряк.

z Підвищення рівня амілази.

Опис окремих побічних реакцій

Інфекції та інвазії. Були отримані повідомлення про випадки серйозних інфекцій (на тлі нейтропенії та без неї), у тому числі з летальним наслідком. Повідомляли про випадки некротичного фасциїту, у тому числі очеревини, які в окремих випадках призводили до летального наслідку (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку системи крові та лімфатичної системи. Про зниження абсолютного числа нейтрофілів 3 і 4 ступеня тяжкості повідомляли відповідно у 10 % та 1,7 % пацієнтів у дослідженні фази 3 ГІСП, у 16 % та 1,6 % пацієнтів у дослідженні фази 3 НКК та у 13 % та 2,4 % пацієнтів у дослідженні фази 3 НППЗ. Зниження числа тромбоцитів 3 і 4 ступеня тяжкості спостерігали відповідно у 3,7 % та 0,4 % пацієнтів у дослідженні фази 3 ГІСП, у 8,2 % та 1,1 % пацієнтів у фазі 3 мНКК та у 3,7 % та 1,2 % пацієнтів у дослідженні фази 3 НППЗ (див. розділ «Особливості застосування»).

Повідомляли про кровотечі у 18 % пацієнтів, які отримували сунітиніб у дослідженні фази 3 ГІСП, порівняно із 17 % пацієнтів, які отримували плацебо. У 39 % пацієнтів, які отримували сунітиніб для лікування раніше не лікованої НКК, спостерігали кровотечі порівняно з 11 % пацієнтів, які отримували інтерферон-α (ІФН-α). У 17 (4,5 %) пацієнтів, які отримували сунітиніб, порівняно з 5 (1,7 %) пацієнтами, які отримували ІФН-α, спостерігали кровотечі 3 ступеня або вище. У 26 % пацієнтів з тих, хто отримував сунітиніб для лікування рефрактерної до цитокіну НКК, спостерігали кровотечі. Про кровотечі, за винятком епістаксису, повідомляли у 21,7 % пацієнтів, які отримували сунітиніб, у дослідженні фази 3 НППЗ, порівняно з 9,85 % пацієнтів, які отримували плацебо (див. розділ «Особливості застосування»).

У клінічних дослідженнях приблизно у 2 % пацієнтів із ГІСП спостерігали крововиливи з пухлини.

З боку імунної системи. Повідомляли про реакції гіперчутливості, у тому числі ангіоневротичний набряк (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку ендокринної системи. Повідомляли про побічну реакцію у вигляді гіпотиреозу у 7 пацієнтів (4 %), які отримували сунітиніб, у 2 дослідженнях рефрактерної до цитокіну НКК; у 61 пацієнта (16 %), який отримував сунітиніб, та 3 пацієнтів (<1 %) у групі ІФН-α у дослідженні раніше не лікованої НКК.

Крім того, підвищення показників тиреотропного гормону (ТТГ) були зареєстровані у 4 пацієнтів з рефрактерною до цитокіну НКК (2 %). У цілому, 7 % пацієнтів з НКК мали або клінічні, або лабораторні дані про гіпотиреоз, що розвинувся під час лікування. Набутий гіпотиреоз спостерігався у 6,2 % пацієнтів з ГІСП, що які отримували сунітиніб, порівняно з 1 % у групі плацебо. У дослідженні фази 3 НППЗ гіпотиреоз був зареєстрований у 6 пацієнтів (7,2 %), які отримували сунітиніб, і у 1 пацієнта (1,2 %), який отримував плацебо.

У двох дослідженнях серед пацієнток з раком молочної залози проводили проспективний моніторинг функції щитовидної залози; Сунітиніб Зентіва не схвалений для лікування раку молочної залози. У 1 дослідженні гіпотиреоз було зареєстровано у 15 пацієнток (13,6 %), які отримували сунітиніб, та у 3 (2,9 %) пацієнток, які отримували стандартне лікування. Збільшення рівнів ТТГ в крові було зареєстровано у 1 (0,9 %) пацієнтки, яка отримувала сунітиніб, та не спостерігалося у пацієнток, які отримували стандартне лікування.

Не повідомлялося про гіпертиреоз у пацієнток, які отримували сунітиніб, і в 1 (1,0 %) пацієнтки, яка отримувала стандартне лікування. В іншому дослідженні гіпотиреоз спостерігався у 31 (13 %) пацієнтки, яка отримувала сунітиніб, та у 2 (0,8 %) пацієнток, які отримували капецитабін. Збільшення ТТГ в крові було зареєстровано у 12 (5 %) пацієнток, які отримували сунітиніб, та не спостерігалося у пацієнток, які отримували капецитабін.

Гіпертиреоз спостерігався у 4 (1,7 %) пацієнток, які отримували сунітиніб, і не спостерігався у пацієнток, які отримували капецитабін. Зниження рівня ТТГ в крові спостерігалося у 3 (1,3 %) пацієнток, які отримували сунітиніб, і не спостерігалося у пацієнток групи капецитабіну. Підвищений рівень Т4 спостерігався у 2 (0,8 %) пацієнток, які отримували сунітиніб, та у 1 (0,4 %) пацієнтки групи капецитабіну. Підвищений рівень ТЗ спостерігався у 1 (0,8 %) пацієнтки, яка отримувала сунітиніб, і не спостерігався у пацієнток групи капецитабіну. Усі реакції з боку щитовидної залози були 1 – 2 ступеня тяжкості (див. розділ «Особливості застосування»).

Розлади метаболізму та травлення. У пацієнтів із НППЗ спостерігалася вища частота виникнення гіпоглікемії порівняно з метастатичною нирковоклітинною карциномою та стромальною пухлиною шлунково-кишкового тракту. Проте більшість із цих побічних реакцій, які спостерігалися під час клінічних досліджень, вважалися не пов’язаними з досліджуваним лікуванням.

З боку нервової системи. У клінічних дослідженнях сунітинібу та в період післяреєстраційного застосування було отримано небагато повідомлень (< 1 %), деякі з летальним наслідком, про пацієнтів зі судомними нападами та радіологічними даними про синдром зворотної задньої лейкоенцефалопатії. Судомні напади спостерігалися у пацієнтів за наявності або відсутності радіологічних даних про метастази головного мозку (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку серця. У клінічних дослідженнях повідомлялося про зменшення ФВЛШ на ≥ 20 % і нижче нижньої межі норми приблизно у 2 % пацієнтів з ГІСП, які отримували сунітиніб, у 4 % пацієнтів з рефрактерною до цитокіну НКК та у 2 % пацієнтів з ГІСП, які отримували плацебо. Ці відхилення ФВЛШ не є прогресуючими і часто поліпшуються під час продовження лікування. В дослідженні раніше не лікованої НКК у 27 % пацієнтів, які отримували сунітиніб, та у 15 % пацієнтів, які отримували ІФН-α, спостерігали зменшення рівня ФВЛШ нижче нижньої межі норми. У двох пацієнтів (< 1 %), які отримували сунітиніб, було діагностовано ЗСН.

У пацієнтів з ГІСП повідомлялося про серцеву недостатність, ЗСН або недостатність лівого шлуночка: у 1,2 % - із групи застосування сунітинібу, у 1 % - з групи плацебо. В основному дослідженні фази 3 ГІСП (N = 312) порушення функції серця з летальним наслідком, пов’язані з препаратом, спостерігали у 1 % пацієнтів у кожній групі дослідження (у групах сунітинібу та плацебо). У дослідженні фази 2 серед пацієнтів з рефрактерним до цитокіну НКК у 0,9 % хворих спостерігали летальний інфаркт міокарда, пов’язаний із препаратом, а у дослідженні фази 3 у хворих з раніше не лікованою НКК 0,6 % з групи ІФН-α та 0 % із групи сунітинібу мали порушення функції серця з летальним наслідком. У дослідженні фази 3 НППЗ 1 (1 %) пацієнт, який одержував сунітиніб, мав летальну серцеву недостатність, пов’язану з препаратом.

Судинні порушення

Гіпертензія

У клінічних дослідженнях дуже часто повідомлялося про гіпертензію. Дозу сунітинібу знижували або застосування препарату тимчасово припиняли приблизно у 2,7 % пацієнтів, у яких спостерігали гіпертензію. У жодного з цих пацієнтів застосування сунітинібу не було припинено остаточно. Серйозна гіпертензія (систолічний тиск > 200 мм рт. ст. або діастолічний тиск 110 мм рт. ст.) спостерігалася у 4,7 % пацієнтів зі солідними пухлинами. Гіпертензія спостерігалася приблизно у 33,9 % пацієнтів, які отримували сунітиніб для лікування раніше не лікованої НКК, порівняно з 3,6 % пацієнтів, які отримували ІФН-α. Серйозну гіпертензію спостерігали у 12 % пацієнтів, які раніше не отримували лікування, і у < 1 % пацієнтів, які отримували ІФН-α. Гіпертензію було зареєстровано у 26,5 % пацієнтів, які отримували сунітиніб, у дослідженні фази 3 НППЗ, порівняно з 4,9 % пацієнтів, які отримували плацебо. Про серйозну гіпертензію повідомлялося у 10 % пацієнтів з НППЗ, які отримували сунітиніб, та у 3 % пацієнтів із групи плацебо.

Венозна тромбоемболія

У клінічних дослідженнях ГІСП та НКР повідомлялося про реакції у вигляді венозної тромбоемболії, пов’язані з препаратом, приблизно у 1,0 % пацієнтів зі солідними пухлинами, які отримували сунітиніб.

У дослідженні фази 3 ГІСП випадки венозної тромбоемболії спостерігалися у 7 пацієнтів (3 %), які отримували сунітиніб, та не спостерігалися у жодного пацієнта з групи плацебо; 5 пацієнтів із 7 мали тромбоз глибоких вен (ТГВ) 3 ступеня та 2 – 1 або 2 ступеня. 4 з цих 7 пацієнтів із ГІСП припинили лікування після першого випадку ТГВ.

13 пацієнтів (3 %), які отримували сунітиніб у дослідженні фази 3 раніше не лікованого НКК, та 4 пацієнти (2 %) з 2 досліджень рефрактерної до цитокіну НКК повідомляли про венозну тромбоемболію. 9 із цих пацієнтів мали емболію легеневої артерії: 1 пацієнт – 2 ступеня і 8 пацієнтів – 4 ступеня. 8 із цих пацієнтів мали ТГВ: 1 пацієнт – 1 ступеня, 2 пацієнти – 2 ступеня, 4 пацієнти – 3 ступеня та 1 пацієнт – 4 ступеня. 1 пацієнт з емболією легеневої артерії в дослідженні рефрактерної до цитокіну НКК переривав терапію.

У пацієнтів з раніше не лікованим НКК, які отримували ІФН-α, було зареєстровано 6 (2 %) випадків венозної тромбоемболії: у 1 пацієнта (< 1 %) спостерігався ТГВ 3 ступеня, а у 5 пацієнтів (1 %) – емболія легеневої артерії 4 ступеня.

Повідомлялося про венозну тромбоемболію у 1 (1,2 %) пацієнта групи сунітинібу та у 5 (6,1 %) пацієнтів групи плацебо у дослідженні фази 3 НППЗ. 2 з пацієнтів групи плацебо мали ТГВ: 1 пацієнт – 2 ступеня і 1 пацієнт – 3 ступеня.

У реєстраційних дослідженнях ГІСП, НКК, НППЗ не повідомлялося про випадки з летальним наслідком. Випадки з летальним наслідком спостерігалися в період післяреєстраційного застосування.

Випадки тромбоемболії легеневої артерії спостерігали приблизно у 3,1 % пацієнтів із ГІСП та приблизно у 1,2 % пацієнтів з НКК, які отримували сунітиніб у дослідженнях фази 3. У пацієнтів з НППЗ, які отримували сунітиніб у дослідженні фази 3, не повідомлялося про емболію легеневої артерії. Рідкі випадки з летальним наслідком спостерігали в період післяреєстраційного застосування.

Пацієнти з емболією легеневої артерії протягом попередніх 12 місяців були виключені з клінічних досліджень сунітинібу.

У хворих, які отримували сунітиніб у реєстраційних дослідженнях фази 3, порушення з боку легень (задишка, плевральний випіт, емболія легеневої артерії або набряк легень) були зареєстровані приблизно у 17,8 % пацієнтів з ГІСП, приблизно у 26,7 % пацієнтів із НКК і у 12 % пацієнтів із НППЗ.

Приблизно у 22,2 % пацієнтів із солідними пухлинами, включаючи ГІСП і НКК, які отримували сунітиніб у клінічних дослідженнях, спостерігали порушення з боку легень.

З боку ШКТ. Панкреатит спостерігався нечасто (<1 %) у пацієнтів, які отримували сунітиніб для лікування ГІСП або НКК. У дослідженні фази 3 НППЗ не повідомлялося про панкреатит, пов’язаний із препаратом (див. розділ «Особливості застосування»).

Повідомлялося про шлунково-кишкові кровотечі з летальним наслідком у 0,98 % пацієнтів, які отримували плацебо, у дослідженні фази 3 ГІСП.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів. Повідомляли про випадки порушення функції печінки, які можуть включати відхилення показників функціональних проб печінки, гепатит або печінкову недостатність (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку шкіри та підшкірної тканини. Повідомлялося про випадки гангренозної піодермії, яка зазвичай була оборотною після припинення лікування сунітинібом (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку кістково-м’язової системи та сполучних тканин. Повідомляли про випадки міопатії та/або рабдоміолізу, деякі з них супроводжувались гострою нирковою недостатністю. Пацієнтам із симптомами м’язової токсичності слід надавати допомогу згідно з діючими стандартами медичної практики.

Повідомляли про випадки утворення нориць (фістул), іноді пов’язаних з некрозом та регресією пухлини, що у окремих випадках призводили до летального наслідку.

У пацієнтів, які отримували лікування препаратом Сунітиніб Зентіва, були описані випадки розвитку ОНЩ, переважно у разі наявності факторів ризику розвитку ОНЩ (зокрема вплив внутрішньовенних бісфосфонатів та/або наявність в анамнезі захворювань зубів, що потребували інвазивного стоматологічного втручання) (див. розділ «Особливості застосування»).

Лабораторні дослідження. Дані, отримані з доклінічних досліджень (in vitro та in vivo) препарату у дозах, що перевищують рекомендовану дозу для людини, показали, що сунітиніб може пригнічувати процес реполяризації потенціалу серцевої діяльності (наприклад, подовження інтервалу QT).

Збільшення інтервалу QTc до більш ніж 500 мсек спостерігали у 0,5 %, а зміни відносно початкових значень більше ніж на 60 мсек спостерігали у 1,1 % із 450 пацієнтів зі солідними пухлинами; обидва ці параметри визнано потенційно значними змінами. Сунітиніб в концентраціях, приблизно вдвічі вищих за терапевтичні, подовжував інтервал QTcF (інтервал QT, коригований за формулою Фредеріка).

Подовження інтервалу QTc вивчали у дослідженні за участю 24 пацієнтів віком від 20 до 87 років зі злоякісними новоутвореннями на пізніх стадіях. Результати цього дослідження продемонстрували, що сунітиніб впливав на інтервал QTc (визначається як середня зміна, скоригована за плацебо, > 10 мсек з 90 % ДІ, верхня межа > 15 мсек) при терапевтичній концентрації (день 3) з використанням методу поправки на нульовий рівень протягом доби і при концентрації, що перевищує терапевтичну (день 9), з використанням обох методів поправки на нульовий рівень. Жоден пацієнт не мав інтервалу QTc > 500 мсек. Хоча вплив на інтервал QTcF спостерігався у день 3 через 24 години після отримання дози (тобто при терапевтичній концентрації в плазмі крові, очікуваній після рекомендованої початкової дози 50 мг) з використанням методу поправки на нульовий рівень протягом доби, клінічне значення цього висновку незрозуміле.

За результатами комплексної оцінки серійних ЕКГ у періоди, що відповідають терапевтичним або вищим за терапевтичні концентрації препарату, у жодного з пацієнтів у популяції, що підлягає оцінці, або рандомізованих пацієнтів (ITT), не спостерігалося подовження інтервалу QTc, яке б вважалося «тяжким» (тобто ≥ 3 ступеня за Загальними термінологічними критеріями для побічних явищ [CTCAE], версія 3.0).

При терапевтичних концентраціях у плазмі крові максимальна середня різниця відносно початкового значення інтервалу QTcF (коригованого за формулою Фредеріка) становила 9 мсек (90 % ДІ: 15,1 мсек). При концентраціях, приблизно вдвічі вищих за терапевтичну, максимальна середня різниця відносно початкового значення інтервалу QTcF становила 15,4 мсек (90 % ДІ: 22,4 мсек). Моксифлоксацин (400 мг), який використовували як позитивний контроль, показав максимальну середню різницю відносно початкового значення інтервалу QTcF у 5,6 мсек. Жоден пацієнт не зазнав впливу на інтервал QTc більше ніж 2 ступеня (CTCAE, версія 3.0) (див. розділ «Особливості застосування»).

Довгострокова безпека під час лікування НКК

Довгострокову безпеку сунітинібу у пацієнтів з НКК аналізували у 9 завершених клінічних дослідженнях, проведених у режимах терапії першої лінії, рефрактерного до бевацизумабу та рефрактерного до цитокіну лікування у 5739 пацієнтів, з яких 807 (14 %) отримували лікування від 2 до 6 років. У 807 пацієнтів, які отримували тривале лікування сунітинібом, більшість побічних явищ, пов’язаних із препаратом (ПЯПП), спочатку розвивалися в перші 6 місяців – 1 рік, а потім залишалися стабільними або їх частота зменшувалася з часом, за винятком гіпотиреозу, який поступово прогресував з часом, а нові випадки виникали протягом 6-річного періоду. Тривале лікування сунітинібом не було пов’язане з новими типами ПЯПП.

Діти

Було проведено фазу І дослідження щодо перорального застосування сунітинібу з підвищенням дози за участю 35 дітей та молодих дорослих пацієнтів (віком від 2 до 21 року) з рефрактерними солідними пухлинами, більшість з яких мали первинний діагноз пухлини головного мозку. Усі учасники дослідження відзначали небажані реакції, а у пацієнтів, які попередньо застосовували антрацикліни або отримували опромінення ділянки серця, більшість реакцій були тяжкими (ступінь токсичності ≥ 3) та включали кардіотоксичність. Ризик небажаних реакцій на лікарський засіб з боку серця виявився вищим у дітей, які попередньо отримували опромінення ділянки серця та застосували антрацикліни, порівняно з тими дітьми, які не отримували такого лікування. Для цієї групи пацієнтів не було встановлено максимальну переносиму дозу сунітинібу у зв’язку з токсичністю, яка обмежує дозу (див. розділ «Фармакодинаміка»). У дітей, які попередньо не застосовували антрацикліни або не отримували опромінення ділянки серця, найпоширенішими побічними реакціями були токсичність з боку ШКТ, нейтропенія, підвищена втомлюваність та підвищення рівня АЛТ.

З огляду на аналіз популяційної фармакокінетики та фармакокінетично-фармакодинамічний аналіз, сунітиніб у дозі 25 мг/м2/добу за схемою 4/2 у дітей (віком 6–11 і 12–17 років) зі стромальною пухлиною травного тракту має забезпечувати концентрацію лікарського засобу в плазмі крові, а отже, і профіль безпеки та ефективності, аналогічні таким у дорослих пацієнтів зі стромальною пухлиною травного тракту, які отримують препарат у дозі 50 мг/добу за схемою 4/2.

Звітування про підозрювані побічні реакції

Звітування про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу здійснювати безперервний моніторинг співвідношення користь/ризик застосування лікарського засобу. Кваліфікованих працівників у сфері охорони здоров’я просять звітувати про будь-які підозрювані небажані реакції згідно з місцевими національними вимогами.

Ад’ювантна терапія НКК

Безпека застосування препарату Сунітиніб Зентіва оцінювалась у S-TRAC, рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, в якому пацієнти, які перенесли нефректомію при НКК, отримували Сунітиніб Зентіва по 50 мг на добу (n = 306) за графіком 4/2 або плацебо (n = 304). Медіанна тривалість лікування становила 12,4 місяця (діапазон: 0,13‑14,9) для препарату Сунітиніб Зентіва і 12,4 місяця (діапазон: 0,03−13,7) для плацебо. Відміна препарату через побічну реакцію відбулася у 28 % пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва, та у 6 % пацієнтів, які отримували плацебо. Побічні реакції, які призводять до відміни препарату у > 2 % пацієнтів, включають долонно-підошовний синдром і втому/астенію. Переривання або затримка дозування спостерігались у 166 (54 %) та 84 (28 %) пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва і плацебо відповідно. 140 пацієнтів (45,8 %) із 306 у групі, яка отримувала Сунітиніб Зентіва, і 15 (5 %) пацієнтів із 304 у групі плацебо зазнали зменшення дози.

У таблиці 8 порівнюється частота поширених (≥ 10 %) побічних реакцій, що виникають при лікуванні пацієнтів, які отримують Сунітиніб Зентіва, порівняно з плацебо.

Таблиця 8

Побічні реакції, про які повідомляли у S-TRAC у ≥ 10 % пацієнтів із НКК, які отримували Сунітиніб Зентіва, і частіше, ніж у пацієнтів, які приймали плацебо*
	Ад’ювантна терапія НКК
Побічна реакція	Сунітиніб Зентіва (N = 306)		Плацебо (N = 304)
	Всі ступені, %	Ступінь 3–4, %	Всі ступені, %	Ступінь 3–4, %
Будь-яка побічна реакція	99	60	88	15
Системні Втома/астенія Локалізований набрякa Гарячка	57 18 12	8 < 1 < 1	34 < 1 6	2 0 0
З боку ШКТ Мукозит/стоматитb Діарея Нудота Диспепсія Біль у животіc Блювання Запор	61 57 34 27 25 19 12	6 4 2 1 2 2 0	15 22 15 7 9 7 11	0 < 1 0 0 < 1 0 0
З боку серця Артеріальна гіпертензіяd Набряк/периферійний набряк	39 10	8 < 1	14 7	1 0
З боку шкіри Долонно-підошовний синдром Зміни кольору волосся Висипe Знебарвлення шкіри/ пожовтіння шкіри Сухість шкіри	50 22 24   18 14	16 0 2   0 0	10 2 12   1 6	< 1 0 0   0 0
З боку нервової системи Зміна смакових відчуттівf Головний біль	38 19	< 1 < 1	6 12	0 0
З боку кістково-м’язової системи Біль у кінцівках Артралгія	15 11	< 1 < 1	7 10	0 0
З боку ендокринної системи Гіпотиреоз/підвищений ТТГ	24	< 1	4	0
Метаболізм/харчування Анорексія/зниження апетиту	19	< 1	5	0
Кровотеча Випадки кровотечі, всі місцяg	24	< 1	5	< 1
* Загальні критерії термінології для побічних реакцій (CTCAE), версія 3.0. Скорочення: ПР – побічні реакції; N – кількість пацієнтів; НКК – нирково-клітинна карцинома. a Включає локалізований набряк, набряк обличчя, повік, зони навколо очей, припухлість обличчя та очей. b Включає запалення слизової оболонки, афтозну виразку стоматиту, виразку ротової порожнини, язика, біль у ротоглотці та у ротовій порожнині. c Включає біль у животі, біль внизу живота та біль у верхній частині живота. d Включає гіпертензію, підвищення артеріального тиску, систолічного артеріального тиску, діастолічного артеріального тиску та гіпертонічний криз. e Включає дерматит, псоріазоподібний дерматит, висипання з лущеннями, висипання на статевих органах, висипання, еритематозне висипання, фолікулярне висипання, генералізоване висипання, макулярне висипання, макулопапульозні висипання, папульозні висипання та висипання зі свербежем. f Включає агевзію, гіпогевзію та дисгевзію. g Включає епістаксис, кровотечу з ясен, ректальну кровотечу, відхаркування кров’ю, анальну кровотечу, кровотечу з верхньої частини ШКТ, гематурію.
Побічні реакції 4 ступеня у пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва, включали долонно-підошовний синдром (1 %), втому (< 1 %), біль у животі (< 1 %), стоматит (< 1 %) та пірексію (< 1 %). Побічні реакції 4 ступеня у пацієнтів, які отримували плацебо, включали астенію (< 1 %) та артеріальну гіпертензію (< 1 %). Зміни у лабораторних показниках ступеня 3–4, що виникли у ≥ 2 % пацієнтів, які отримували Сунітиніб Зентіва, включали нейтропенію (13 %), тромбоцитопенію (5 %), лейкопенію (3 %), лімфопенію (3 %), підвищену АЛТ (2 %), підвищену АСТ (2 %), гіперглікемію (2 %) та гіперкаліємію (2 %). Досвід післяреєстраційного застосування Нижчезазначені побічні реакції були виявлені під час післяреєстраційного застосування препарату сунітиніб. Оскільки повідомлення про ці реакції надсилаються добровільно і розмір популяції пацієнтів невизначений, не завжди можливо достовірно оцінити їх частоту або встановити причинно-наслідковий зв’язок із впливом препарату. Розлади системи крові та лімфатичної системи: кровотеча, пов’язана з тромбоцитопенією*. Розлади з боку шлунково-кишкового тракту: езофагіт. Порушення з боку гепатобіліарної системи: холецистит, зокрема некалькульозний холецистит. Порушення з боку імунної системи: реакції гіперчутливості, зокрема ангіоневротичний набряк. Інфекції та інвазії: серйозна інфекція (з нейтропенією або без неї)*. Інфекції, що найчастіше спостерігаються під час застосування препарату сунітиніб, включають інфекції дихальних шляхів, сечовивідних шляхів, шкіри та сепсис/септичний шок. Порушення з боку кістково-м’язової системи та сполучної тканини: утворення фістул, іноді пов’язане з некрозом та/або регресією пухлини*; міопатія та/або рабдоміоліз, із гострою нирковою недостатністю або без неї*. Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: порушення функції нирок та/або ниркова недостатність*. Порушення з боку дихальної системи: тромбоемболія легеневої артерії*, плевральний випіт*. Розлади з боку шкіри та підшкірної клітковини: гангренозна піодермія, у тому числі з позитивною реакцією на відміну препарату. Судинні порушення: артеріальні (у тому числі аортальні) аневризми, розшарування* та розриви*; артеріальні тромбоемболічні явища*. Найчастіші явища включали гостре порушення мозкового кровообігу, транзиторну ішемічну атаку та ішемічний інсульт. Загальні розлади та розлади у місці введення препарату: порушення загоєння ран. * Включаючи деякі летальні випадки.   Повідомлення про підозрювані побічні реакції Важливо повідомляти про можливі побічні реакції після схвалення лікарського засобу. Це дозволяє проводити постійний контроль співвідношення користі та ризику при застосуванні лікарського засобу. У разі виникнення небажаних проявів, побічних реакцій або у разі відсутності терапевтичної дії необхідно повідомити за адресою ТОВ «Зентіва Україна», 02660, м. Київ, Броварський проспект, 5 «И», тел./факс: +38 044 517-75-00, електронна адреса PV-Ukraine@zentiva.com.

3 роки.

Не потребує спеціальних умов зберігання.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Для дозувань 12,5 мг, 25 мг: по 7 капсул у блістері. По 4 блістери у картонній пачці.

Для дозування 50 мг: по 4 капсули у блістері. По 7 блістерів у картонній пачці.

За рецептом.

Фармакеа Преміум Лтд

РЕМЕДІКА ЛТД

Місцезнаходження виробників та адреса місця провадження їх діяльності.

HHF003 Хал Фар Індастріал Естейт, Бірзеббуджа, BBG3000, Мальта.

Ахарнон Стр., Лімассол Промислова зона, Будівля 1 – головна, Будівля 2 – пеніциліни, Будівля 4 – цефалоспорини, Будівля 5 – горм.& корт., Будівля 10 – антинеопластичні, імуномодулюючі, Лімассол, Кіпр, 3056, Кіпр.